사본발급번호 : 20 - , 매수 : 발급일자 : 20 년 월 일 ※ 신청인에 따른 구비서류를 확인하였습니다. 담당자 확인 : (서명)
의무기록 사본발급(열람) 신청서
등 록 번 호 :					환 자 성 명 :
신청인 성명 :		(인)			환자와의관계 :
핸드폰 번호 :
신 청 목 적 : □ 보험회사 □ 공공기관 □ 기 타 :
사본 발급(열람)을 원하는 부분
□ 입원챠트 (입원일: )
□ 전체 □ 퇴원요약지 □ 의사기록지 □ 경과기록지 ( □ 의사 □ 간호사 ) □ 환자간호정보 조사지 □ 임상병리검사결과지 □ 영상검사결과지 □ 기타 :
◈ 신청자별 구비서류 : 의료법 시행규칙 제13조 2항에 따라 아래서류가 구비되어야 발급 가능합니다.
신청자			제출서류
□ 환자	본 인		□ 본인 신분증
□ 친족	배우자, 직계존비속 배우자의 직계존속		□ 신청자의 신분증 □ 환자의 신분증 사본 □ 가족관계증명서(또는 등본) □ 환자의 자필동의서
□ 지정대리인	형제자매, 며느리, 사위, 지인, 보험회사		□ 신청자의 신분증 □ 환자의 신분증 사본 □ 환자의 자필동의서 □ 환자의 자필 위임장
☞ 사망, 의식불명 등 환자의 동의를 받지 못하는 경우 친족만 수령 가능함.
위의 신청인의 자격을 확인하였으므로 표시된 부분의 의무기록 사본을 발급함에 동의합니다.
신청일 : 20 . . .
주치의 : (서명)